Is aan u ooit door enig ander land een paspoort of nationaal identiteitsbewijs afgegeven om te reizen? Zo ja, dan vult u hieronder deze gegevens in. Het is niet van belang of het paspoort momenteel nog geldig is. Ook bij een verlopen paspoort van een ander land, dient u deze vraag in te vullen.

Heeft u een lichamelijke of geestelijke stoornis? Bent u een drugsgebruiker of drugsverslaafde? Heeft u momenteel een van de onderstaande ziekten:

- Chancroïd
- Gonorroe
- Granuloma inguinale
- Lepra
- Lymphogranuloma venereum
- Syfilis
- Actieve tuberculose

Bent u ooit gearresteerd of veroordeeld voor een misdrijf met als gevolg ernstige schade aan eigendommen of ernstig nadeel voor een ander persoon of de overheid?

Heeft u ooit de wet overtreden met betrekking tot bezit, gebruik of verspreiding van illegale drugs?

Beoogt u of bent u ooit betrokken geweest bij terroristische activiteiten, sabotage, spionage of genocide?

Heeft u ooit fraude gepleegd of uzelf of anderen onjuist voorgesteld om een visum of toegang tot Amerika te verkrijgen voor uzelf of anderen?

Zoekt u momenteel werk in Amerika of bent u eerder werkzaam geweest in de Amerika, zonder voorafgaande toestemming van de overheid van Amerika?

Is ooit een visum voor Amerika afgewezen dat u heeft aangevraagd met uw huidige of een eerder paspoort? Bent u ooit de toegang geweigerd tot Amerika of heeft u uw toegangsaanvraag ingetrokken bij een toegangspunt tot Amerika?

Bent u ooit langer in Amerika verbleven dan de door de overheid van de Amerika toegestane verblijfsperiode?

Bent u in Iran, Irak, Soedan, Somalië, Syrië, Libië of Jemen geweest of heeft u deze landen bezocht op of na 1 maart 2011?